Formulário - Instituto Despertar Holístico Global

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Formulário do seu histórico familiar

Nome Completo

Data de nascimento

Idade

Gênero

Masculino Feminino

Altura

Peso

Etnia/Origem Familiar

Cite outros sintomas:

Mencione cirurgias realizadas (não) - (sim), qual ou quais?

Têm exames recentes e diagnóstico médico, qual (quais)?

Está consumindo algum medicamento de uso contínuo, quais (qual)?

Está consumindo algum Suplemento Alimentar?

Os pais do paciente são parentes consanguíneos (ex: primos)?

Sim Não

Se sim, qual o grau de parentesco?

PATOLOGIAS NA FAMILIA: Indique se familiares de 1º grau (pais, irmãos, filhos), 2º grau (avós, tios) ou 3º grau (primos), possuem ou possuíram patologias ou condições abaixo:

Câncer (mama, ovário, cólon, próstata, etc.). Informar grau de parentesco e idade ao diagnóstico.

Cardiopatias (ataque cardíaco precoce, arritmias, óbito < 50 anos). Informar grau de parentesco e idade ao diagnóstico.

Doenças Neurológicas (Alzheimer, Parkinson, ataxia, AVC). Informar grau de parentesco e idade ao diagnóstico.

Doenças Genéticas Conhecidas (fibrose cística, doença de Huntington, etc.). Informar grau de parentesco e idade ao diagnóstico.

Diabetes (tipo 1 ou tipo 2). Informar grau de parentesco e idade ao diagnóstico.

Deficiências Neurológicas / Autismo. Informar grau de parentesco e idade ao diagnóstico.

Doenças Renais ou Hepáticas. Informar grau de parentesco e idade ao diagnóstico.

Malformações Congênitas / Defeitos de Nascença. Informar grau de parentesco e idade ao diagnóstico.

Doenças Sanguíneas (hemofilia, anemia falciforme, etc.). Informar grau de parentesco e idade ao diagnóstico.

Perda de visão ou audição na infância. Informar grau de parentesco e idade ao diagnóstico.

Transtornos Psiquiátricos (demência, apatia, transtorno bipolar, esquizofrenia, depressão, etc.). Informar grau de parentesco e idade ao diagnóstico.

Outras patologias eventuais:

Resumo da saúde dos Avós Paternos:

Resumo da saúde dos Avós Maternos:

Resumo da saúde dos Pais e Tios:

Resumo da saúde dos Irmãos/Filhos:

Declaro que as informações acima são verdadeiras, dentro do meu conhecimento.

Nota: Este formulário não substitui a consulta com seu Médico Geneticista.

Por que preencher este formulário?

1. Identificação de Padrões

Ajuda a notar se doenças aparecem em várias gerações (autossômica dominante) ou saltam gerações (autossômica recessiva).

2. Risco Cardiovascular

Identifica predisposições hereditárias para infartos e hipertensão.

3. Câncer Hereditário

Ajuda a triar a necessidade de testes como BRCA1/BRCA2.

4. Planejamento Familiar

Avalia riscos de doenças genéticas recessivas em casais e filhos.